♦ სტატია Oncology Practice During the COVID-19 Pandemic ამერიკულ სამეცნიერო სამედიცინო ჟურნალ JAMA Network-ში 2020 წლის 13 აპრილს გამოქვეყნდა ♦

მხოლოდ რამდენიმე მოკლე კვირის განმავლობაში კორონავირუსის [კოვიდ-19] პანდემიამ ჯანდაცვის სერვისების მიწოდების პრაქტიკა მთელს მსოფლიოში შეცვალა. კრიზისმა წარმოაჩინა, თუ როგორ ხდება სამედიცინო დახმარების აღმოჩენა და აიძულა ექიმები რთული გადაწყვეტილებები მიეღოთ იმის თაობაზე, თუ რა ტიპის და კომპონენტების შემცველი დახმარების აღმოჩენას აქვს მყისიერი ღირებულება და რომელია საციცოცხლოდ მნიშვნელოვანი ოპტიმალური შედეგების მისაღწევად.

იქიდან გამომდინარე, რომ ზოგიერთი ავთვისებიანი სიმსივნე შესაძლოა მყისიერ საფრთხეს უქმნიდეს ადამიანის სიცოცხლეს, კიბო წარმოადგენს თავისებურ გამადიდებელ ლუპას, რომლის დახმარებითაც კლინიკური მკურნალობის მეთოდების ცვლილება ერთგვარი კატალიზატორია.

სიმსივნე და მასთან დაკავშირებული მკურნალობა ხშირად იმუნიტეტის დაქვეითებას იწვევს. შესაბამისად, სიმსივნით დაავადებული პაციენტები, ახალი კორონავირუსით დაინფიცირების შემთხვევაში, მყისიერი გარდაცვალების მნიშვნელოვანი რისკის ქვეშ არიან. ამ რისკის მასშტაბები ჯერ ზუსტად ცნობილი არ არის, თუმცა, ადრეული მონაცემების მიხედვით, კოვიდ-19 ინფექციასთან ასოცირებული გარდაცვალების რისკი მეტია სიმსივნით დაავადებულ პაციენტებში. ეს მაჩვენებელი, შესაძლოა, ყველაზე მაღალი იყოს 60 წელს ზემოთ პაციენტებში და მათში, ვისაც ფილტვის დაავადებები აქვს. 

მედიცინაში ყველაზე ჩვეულებრივი მიდგომა: პაციენტისა და ექიმის პირისპირ შეხვედრა კარდინალურად შეიცვალა. კოვიდ-19-ის პანდემიის აღმავალი მრუდის გაბრტყელების მიზნით, ექიმებმა დროებით გადაავადეს ან საერთოდ გააუქმეს გეგმიური პროცედურები.

მილიონობით ვიზიტი ტელემედიცინაში გადამისამართდა. 

ტექნოლოგია, რომელიც ამ ტრანსფორმაციისთვის გამოიყენება, ახალი არ არის, მაგრამ კოვიდ-19-ის გამო ვიდეო აპლიკაციებით, პაციენტის პორტალებით ან სატელეფონო ზარების მეშვეობით დისტანციური შეხვედრების გამართვა ფართოდ აითვისეს. პაციენტები და ონკოლოგები სწრაფად მოერგნენ კომუნიკაციის ამ ახალ მეთოდს. ბევრისთვის ეს მიდგომა დამაკმაყოფილებელი აღმოჩნდა და ზოგიერთ შემთხვევაში მას უფრო ანიჭებენ უპირატესობას. ბარიერები, რომლებიც დისტანციურ მკურნალობას უკვე დამკვიდერებული კულტურის სახით ახლდა და სირთულეები, რომლებიც გაწეული მომსახურების ანგარიშის დაფარვას უკავშირდებოდა, სწრაფად გადაილახა. 

ამ უპრეცედენტო კონტექსტში, რა მიდგომები უნდა იყოს გამოყენებული ინფორმირებული გადაწყვეტილებების მისაღებად, თუ როგორ უნდა ვუმკურნალოთ კიბოს, როგორ უნდა დავიცვათ პაციენტის უფლებები, კიბოსთან დაკავშირებული სპეციფიკური ფაქტორების გათვალისწინებით? 

ონკოლოგიური მკურნალობა ზოგადად 4 კატეგორიად იყოფა.

პირველი არის ისეთი ტიპის მკურნალობა, რომელიც "მოიცდის" [დროის თვალსაზრისით მგრძნობიარე არ არის]. ამ ტიპის მკურნალობის გაწევა შესაძლებელია როგორც პერსონალურად, ასევე დისტანციურად და მოიცავს პაციენტის ხანგრძლივი დროის განმავლობაში მეთვალყურეობას; აგრეთვე ისეთი პაციეტების ზედამხედველობით/გადამამოწმებელ ვიზიტებს, რომლებმაც დაასრულეს კიბოს მკურნალობა და არ აღენიშნებათ ისეთი საყურადღებო სიმპტომები, რომლებიც რეციდივზე მიანიშნებენ.

დისტანციურად ასევე შესაძლებელია  დაბალი რისკის მქონე პაციენტების მდგომარეობის შეფასება, რომლებიც ჰორმონალური ან ორალური ქიმიოთერაპით მკურნალობენ. შემთხვევათა უმეტესობაში სისხლის ანალიზის, კომპიუტერული ტომოგრაფიის/ან რენტგენის მსგავსი პროცედურების ჩატარება შესაძლებელია იმ დრომდე გადაიდოს, ვიდრე სამედიცინო სისტემის შესაძლებლობები არ აღდგება. 

მეორე არის იმ ტიპის მკურნალობა, რომლის ჩატარებაც დისტანციურად შეუძლებელია და რომლის შეჩერებას ან გადადებას/დაგვიანებას კრიტიკული გავლენა აქვს სიცოცხლის ხარისხსა და ხანგრძლივობაზე. დროში გადანაწილებული მკურნალობა მოიცავს სისტემატიურ ქიმიოთერაპიას იმ პაციენტებისთვის, ვისაც უკურნებელი ან სიმსივნის რთულად სამართავი ფორმა აქვს. რადგან კლინიკური მონაცემები აჩვენებს, რომ [პაციენტის] გადარჩენის მხრივ ამ თერაპიის სარგებელი შეზღუდულია, მაშინ მისი გამოტოვება ან გადავადება მიზანშეწონილია, პოტენციური სარგებლისა და იმ რისკის აწონვით, რომელიც შეიძლება დადგეს პაციენტის SARS-CoV-2-ის დაინფიცირების შემთხვევაში. 

მაგალითად, მეტასტაზური აგრესიული სიმსივნეების უმეტესობის შემთხვევაში, ქიმიოთერაპია, სიმსივნის მესამე ეტაპის  მოცემულობაში, გადარჩენის შანსებს რამდენიმე კვირაზე მეტად ვერ ზრდის; ამიტომ ონკოლოგები პაციენტებს დამხმარე მკურნალობის რეკომენდაციას აძლევენ. 

იმ პაციენტებისთვის, რომლებიც ადიუვანტური თერაპიის კურსით განკურნებად სიმსივნეებს ებრძვიან, მკურნალობის გადადება ან ქიმიოთერაპიის ციკლის რაოდენობის შემცირება მიზანშეწონილია. ონკოლოგები ადიუვანტური ქიმიოთერაპიის დაწყებას სამომავლოდ, ა) 8 კვირით დებენ ესტეროგენის რეცეპტორზე უარყოფითი [ER-] მეორე სტადიის ძუძუს სიმსივნის მქონე პაციენტებისთვის და ბ) თორმეტის ნაცვლად ექვს ადიუვანტურ ქიმიოთერაპიის კურსს ატარებენ მესამე სტადიის კოლორექტული [ნაწლავების] სიმსივნეების მქონე პაციენტებში. 

იქიდან გამომდინარე, რომ ძუძუს, კოლორექტული, ფილტვისა და პროსტატის კიბოს სკრინიგნი შეჩერებულია, შემდეგი რამდენიმე თვის განმავლობაში სკრინინგის მეშვეობით აღმოჩენილი კიბოს საწყისი სტადიების მაჩვენებელი შემცირდება. მიუხედავად იმისა, რომ ზოგიერთ პაციენტს მცირე სარგებლის მიღების გამოც კი მკურნალობის ჩატარება სურს, მაგრამ იმუნიტეტის დაქვეითების და სამედიცინო დაწესებულებაში ვირუსით დაინფიცირების რისკი მკურნალობის სარგებელს გადასწონის.

ისეთი სიმსივნური უჯრედები, რომლებიც ჯანმრთელი უჯრედებისგან დიდად არ განსხვავდებიან, დაბალი რისკის მქონე სიმსივნეებად ითვლება. პროსტატის სხვადასხვა ტიპის კიბო, კარცინოიდები და ნეიროენდოკრინული სიმსივნეები, ზოგი ტიპის  ფარისებრი ჯირკვლის კიბო, ზოგიერთი ცენტრალური ნერვული სისტემის სიმსივნე, ზოგი ტიპის ლიმფომა, შესაძლოა უსაფრთხოდ გადაიდოს 8-დან 12 კვირამდე ან კიდევ უფრო დიდი ხნით.  

კოვიდ-19-ის კრიზისი ამცირებს დაბალი ღირებულებისა და ჯანმრთელობასა და კეთილდღეობაზე მცირე გავლენის მქონე მკურნალობის მეთოდებს, რომელიც  Choosing Wisely კამპანიის ფარგლებში განისაზღვრა. იმის მიუხედავად, რომ ასეთი მომსახურებების აღმოფხვრის შესახებ რეკომენდაციები ადრეც არსებობდა, ახლა ეს პროცესი ნელა მიმდინარეობს. 

Პანდემიის დროს, შერჩევითი გადაწყვეტილებების მიღება, სპეციალისტებს შორის კიდევ უფრო მეტ კოორდინაციასა და კომუნიკაციას საჭიროებს. Ოპერაციის გადადებამ და მის სანაცვლოდ, ნეოადიუვანტური/რადიოთერაპიის [ქიმიოთერაპიის სახე] გამოყენებამ პაციენტისთვის, შესაძლოა, რისკი შეამციროს და ჯანდაცვის რესურსები დაზოგოს. Შესაბამისად, რადიოთერაპიის/სხივური თერაპიის დარგის ონკოლოგებმა, ვიზიტების რაოდენობის შესამცირებლად, შესაძლოა, პაციენტისთვის განკუთვნილი თერაპიის კურსი გამოტოვონ, გადაავადონ ან შეამოკლონ. 

Მესამე და ყველაზე რთული სიტუაციაა, როცა მკურნალობის გადადებას, საშუალო კლინიკური მნიშვნელობის არასასურველი გავლენა აქვს ცხოვრების ხარისხსა და სიცოცხლის ხანგრძლივობაზე. Მაგალითად, შემთხვევითი შერჩევის საფუძველზე ჩატარებულმა კვლევამ აჩვენა, რომ მანტლის უჯრედის ლიმფომის სამკურნალოდ, ავტოლოგური გადანერგვის შემდეგ, რიტუქსიმაბის გამოყენება სიცოცხლის ხანგრძლივობას 9%-ით ზრდის.

Მიუხედავად იმისა, რომ მკურნალობის გამოტოვება დაავადების რეციდივის რისკს ზრდის, ზოგი ონკოლოგი მკურნალობას არსებულ ეტაპზე ტოვებს ან სამომავლოდ გადადებს. ისეთი დამატებითი სარგებლის მქონე მკურნალობის მეთოდები, რომლებიც ვირუსით ინფიცირების მაღალ რისკს შეიცავს, ნაკლებ პრიორიტეტული გახდა. ონკოლოგები შეგნებულად უნიშნავენ ისეთ მკურნალობის კურსს, რისი ჩატარებაც სახლიდან, მარტივად, კლინიკაში მისვლის გარეშე შეიძლება. 

თერაპიის შემდგომი ციკლის დასაგეგმად, ონკოლოგები ლეიკოციტების ზრდის ხარისხსა და სისხლში ნეიტროფილის რაოდენობის უფრო ზუსტ მაჩვენებელს ეყრდნობიან და ღებინების სამართავად სტეროიდებს არ ნიშნავენ. როცა შესაძლებელია, ონკოლოგები  ინტრავენურ პრეპარატებს დასალევი წამლებით ანაცვლებენ; კიდევ ბევრნაირად ცვლიან მკურნალობის მეთოდებს, რათა საავადმყოფოში ვიზიტების რაოდენობა და ჰოსპიტალიზაციის საჭიროება შემცირდეს.  

Მეოთხე და კიბოს მკურნალობის უფრო მკაფიო მეთოდია ის მდგომარეობა, რომელიც განკურნების პოტენციალს შეიცავს და მისი უსაფრთხოდ გადავადება შეუძლებელია. Აქ მოიაზრებიან, უმეტესწილად, პაციენტები მწვავე ლეიკემიით, ავთვისებიანი ლიმფომით, რომელთაც ეს-ეს არის დაუსვეს დიაგნოზი. ამ ჯგუფში, აგრეთვე, შედიან ისეთი პაციენტები, რომელთა სიმსივნე ქიმიოთერაპიაზე რეაგირებს. Ასეთ სიმსივნეებს განეკუთვნება, მაგალითად, სათესლე ჯირკვლის, საკვერცხეების და ფილტვის წვრილუჯრედოვანი სიმსივნე.

რისკების მიუხედავად, ონკოლოგები მკურნალობის მეთოდებს არ ცვლიან, რადგან სიმსივნის ეს სახეობები უფრო მომაკვდილებელია, ვიდრე COVID-19. Მაგალითად, ალოგენური გადანერგვის პროცედურის უსაფრთხოდ გადადებაც შეუძლებელია. Პროცედურის დაწყებამდე, Როგორც დონორებს, ისე მიმღებ პაციენტებს უტარებენ კორონავირუს SARS-CoV-2-ზე ტესტს.

როგორც კი პაციენტის სიმსივნის და SARS-CoV-2-ით დაინფიცირების რისკები შეფასდება, შემდეგი ნაბიჯი ხდება იმის განსაზღვრა, ადგილობრივ ჯანდაცვის სისტემას აქვს თუ არა შესაძლებლობა დააკმაყოფილოს არსებული და მომავალი საჭიროებები. Ამის განსასაზღვრად, აუცილებელია იმის ცოდნა, თუ რა ფაზაშია სისტემა - მოსამზადებელ, მწვავე თუ პანდემიის კრიტიკულ ეტაპზე.

მოსამზადებელ ეტაპზე ჯანდაცვის პერსონალი გადატვირთული არ არის და საავადმყოფოებში არის საკმარისი  რაოდენობის საწოლები და სასუნთქი აპარატები. მწვავე ფაზის დროს, ჯანდაცვის სისტემის შესაძლებლობები შეზღუდულია, მაგრამ ჯერ კიდევ ფუნქციურია და სტრატეგიული რეორგანიზების დახმარებით, ჯერ კიდევ შესაძლებელია სიმსივნის მკურნალობის რუტინული პროცედურების ჩატარება. კრიზისულ ფაზაში კი, ჯანდაცვის სისტემა  COVID-19-ით დაავადებული პაციენტების რაოდენობით იტვირთება და აღარ აქვს დამატებითი ტევადობა საწოლების, აღჭურვილობის თუ სამედიცინო პერსონალის სახით.  

2020 წლის აპრილის პირველ კვირებში, ონკოლოგები ვირუსის გავრცელების ისეთ ეპიცენტრებში, როგორებიცაა ნიუ-იორკი და დეტროიტი, მკურნალობის ნაკლებად ეფექტურ მეთოდებს მიმართავენ, რომლებსაც ჰოსპიტალიზაცია არ სჭირდება. ონკოლოგები დენვერსა და რალიში ჯერ არ მიმართავენ მკურნალობის მოდიფიცირებულ მეთოდებს, რადგან, ამ წუთის მონაცემებით, ხედავენ, რომ საჭიროების შემთხვევისთვის საავამდყოფოში საკმარისი რაოდენობის საწოლებია. 

მიუხედავად იმისა, რომ თერაპიულ კვლევაში მონაწილეთა რაოდენობა დრამატულად შემცირდა და კორელაციის დასადგენად ბიოლოგიური ნიმუშების შეგროვება დიდწილად შეჩერებულია, ონკოლოგების მიზნად რჩება იმის უზრუნველყოფა, რომ კლინიკურ კვლევაში მონაწილეებმა შეძლონ პროტოკოლის მიხედვით გათვალისწინებული თერაპიის გავლა. Ამის გარდა, საჭიროა მათი მდგომარეობის შეფასებაც, მაშინ, როცა ამის გაკეთება უსაფრთხოა. თანაბრად მნიშვნენლოვანი მიზანია კვლევის მონაწილეებისთვის ზიანის შემცირება და იმის უნზრუნველყოფა, რომ COVID-19-ით გამოწვეულმა ხელისშემშლელმა ფაქტორებმა ხელი არ შეუშალოს კვლევის ჰიპოთეზის გატესტვას. 

პრიორიტეტულია იმის უზრუნველყოფაც, რომ პანდემიამ რასის, ეთნიკურის წარმომავლობის და კლასობრივ ნიადაგზე არ გააღრმავოს მკურნალობის მიდგომაში თანასწორი ხელმისაწვდომობა. 

ონკოლოგები მიუთითებენ მსოფლიო მასშტაბით უპრეცედენტო თანამშრომლობასა და კოლეგიალობაზე. მილანელი და ბარსელონელი ექიმები ბოსტონელ და სან-ფრანცისკოელ ექიმებს უზიარებენ გამოცდილებას. ონკოლოგიური თემი გაერთიანდა სტრატეგიის გასაზიარებლად, გაიდლაინების ფორმულირებისთვის, მონაცემების შესაგროვებლად და მკურნალობის პროტოკოლების შექმნისა და განხორციელებისთვის. 

სამედიცინო პერსონალი საუბრობს იმ კომფორტისა და პროფესიული სოლიდარობის შესახებ, რაც ასეთ გაზიარებას მოაქვს. Საოცარი სისწრაფით წარმოიშვა ახალი იდეების ღია კონსორციუმი, რომელმაც მიზნად დაისახა  ინფიცირების მაღალი რისკის წინაშე მყოფი პაციენტების იდენტიფიცირება; განსაზღვრა, თუ როგორ გავლენას მოახდენს ანტინეოპლასტური საშუალებები COVID-19-ის მიმდინარეობასა და მკურნალობის ოპტიმალურად დასრულებაზე. 

სიმსივნით დაავადებული ბევრი პაციენტი ღელავს, რომ მათ საჭიროებებს, COVID-19-ით გამოწვეული კრიზისის გამო, სათანადო ყურადღება არ მიექცევა ან ეს საჭიროებები მარგინალიზებული იქნება. ყველა ასეთ საფუძვლიან შფოთვას ყურადღება უნდა მიექცეს. 

სიმსივნის მკურნალობის აუცილებლობის შეთავსება, მზარდი რისკების და რესურსების შემცირების ფონზე, სულ უფრო მეტ გამოწვევას უკავშირდება. Ეს გამოწვევები ეთიკური და ლოგისტიკურია და ისინი კითხვის ნიშნის წინაშე აყენებს კლინიკურ სტანდარტებსა და ჰუმანურობის ცნებას.

იმის გამო, რომ საავადმყოფოების და ამბულატორიული ცენტრების უმეტესობა კრძალავს პაციენტების თანმხლებ ვიზიტორებს, სულ უფრო მეტი ყურადღება ექცევა წინასწარი განაწესის დაზუსტებას, სამედიცინო მომსახურებაზე მინდობილობის გაცემას და, ტერმინალურ სტადიაში, მკურნალობის მეთოდებისადმი უპირატესობის მინიჭებას. Ონკოლოგებმა და პაციენტებმა ამ თემაზე უნდა ისაუბრონ. თუმცა, ონკოლოგიაში მიღებული, ემპათიის ნორმების პრაქტიკაში განხორციელებას ახალი ბარიერი შეექმნება ნიღბების და ტელე-მედიცინის სახით.

სიმსივნის მკურნალობის მიმართ მიდგომა და დადგენილი წესები, საჭიროების მიხედვით, ერთი თვის განმავლობაში ტრანსფორმირდა. Ამ ცვლილებების უმეტესი ნაწილი პანდემიის გარეშე არ განხორციელდებოდა.  

მიუხედავად იმისა, რომ სიცოცხლის გადარჩენა უმთავრესი პრიორიტეტია, მკურნალობის შემდგომ და გამოჯანმრთელების ეტაპზე, Covid-19-ის გავლენის შეფასება სიმსივნით სიკვდილობაზე საინტერესო და საჭირო მონაცემი იქნება.

ზიანის შესამცირებლად,  უკვე იგეგმება სიმსივნის მკურნალობის და სკრინინგის აღდგენა. არის ალბათობა, რომ კრიზისით გამოწვეული ზოგი ცვლილება სამუდამოდ გარდაქმნის სიმსივნის მკურნალობის მიმართ მიდგომას - ზოგ შემთვევაში, ეს მომგებიანი იქნება როგორც პაციენტისთვის, ისე ექიმისთვის.  

სტატია თარგმნეს ნანა ნასყიდაშილმა და თაკო ფარადაშვილმა

ნანა გამომძიებელი ჟურნალისტია. ის “სტუდია მონიტორში” მუშაობდა, მაგისტრის ხარისხი კი მისურის უნივერსიტეტის ჟურნალისტიკის სკოლაში მიიღო, 2015-2017 წლებში, Fulbright-ის სტიპენდიის ფარგლებში. ამერიკის შეერთებულ შტატებში ყოფნისას ნანამ სტაჟირება გაიარა Newsweek-ის ნიუ იორკის რედაქციაში. ჟურნალისტური საქმიანობისთვის მიღებული აქვს არაერთი ჯილდო.

თაკო კომუნიკაციის მენეჯერია ჰოლანდიურ სამედიცინო პროფილის კომპანიაში Bambi Medical. მანამდე, მუშაობდა ჟურნალისტად საზოგადოებრივი მაუწყებლის რადიოში, ჟურნალ „ლიბერალში“ და media.ge-ში. პერიოდულად თარგმნიდა ამერიკულ გაზეთ The New York Times-ის სტატიებს გაზეთ „24-საათისთვის.“ თაკოს ფლობს ორ სამაგისტრო ხარისხს მედიისა და კომუნიკაციების მენეჯმენტის და მედიისა და ხელოვნების კვლევის პროგრამებში. "ლინკდინის" პროფილი - Tamar Pharadashvili