♦ The Washington Post-ის სტატია, ქრისტოფერ როულენდის ავტორობით, “Government researchers changed  metric to measure coronavirus drug remdesivir during clinical trial” გუშინ, 1 მაისს, გამოქვეყნდა ♦

ამერიკის მთავრობის მკვლევრებმა, რომლებიც ფარმაცევტული კომპანია “გილეადის” მედიკამენტ რემდესივირს ახალი კორონავირუსის წინააღმდეგ ცდიდნენ, ანტონი ფაუჩის გამოსვლიდან და  მის მიერ რემდესივირის სამკურნალო “სტანდარტად” გამოაცხადებიდან ორი კვირის წინ მედიკამენტის კლინიკური წარმატების საზომები შეცვალეს. 

იმის ნაცვლად, რომ წამლის კლინიკური წარმატება თავდაპირველი კრიტერიუმის მიხედვით განესაზღვრათ, - რაც წამლის წყალობით ვენტილაციაზე მყოფი პაციენტების გადარჩენა ან გარდაცვალების მაჩვენებლის კლება იყო, ამერიკის ალერგიისა და ინფექციური დაავადებების ეროვნულმა ინსტიტუტმა მთავარი კრიტერიუმი  შეცვალა და ახალი სამიზნე დაისახა: პაციენტის გამოჯანმრთელების პერიოდი. 

სიკვდილობა და სხვა უარყოფითი გამოსავლები წამლის კლინიკური შეფასების მეორად შესაფასებელ სტატუსში გადავიდა: ცხადია, გარდაცვალების რაოდენობას დაითვლიან, მაგრამ ისინი არ იქნება რემდესივირის წარმატების განმსაზღვრელი.

პარამეტრების ასეთი უცაბედი ცვლილება - რაც, სპეციალისტების თქმით, უჩვეულო იყო ასეთი მასშტაბური და მნიშვნელოვანი კლინიკური ცდის დროს, თუმცა ასეთებიც ხდება ხოლმე - 16 აპრილს გამოქვეყნდა მთავრობის ოფიციალურ - clinicaltrials.gov ვებ-გვერდზე და მაშინ საკმარისი ყურადღება არ მიქცევია.  

ეს ცვლილება NAIAD-მა, გილეადმა და და კვლევასთან დაუკავშირებელმა სპეციალისტებმა ვირუსთან დაკავშირებულ სამეცნიერო გაუგებრობებს, განსხვავებულ აზრებსა და  პაციენტებში სასიცოცხლოდ საშიში გამოვლინებების თვალსაზრისით მონაცემთა მრავალფეროვნებას დაუკავშირეს. თუმცა, ეს ცვლილება წონას ჰმატებს მთავრობის წარმომადგენლების შეფასებას, რომ რემდესივირი არ არის ძალიან ძლიერი საშუალება ახალი კორონავირუსის წინააღმდეგ და ის ამ პამდენიის ტრაექტორიას მნიშვნელოვნად ვერ შეცვლის.

პარასკევს, როგორც მოსალოდნელი იყო, ამერიკის წამლისა და საკვები პროდუქტების ამინისტრაციამ საგანგებო გამოყენების უფლება მისცა ამ მედიკამენტს, რაც ექიმებს საშუალებას მისცემს, რომ კლინიკაში მყოფ, კრიტიკულ პაციენტებს მისცენ რემდესივირი.

ახლადმიღებული კრიტერიუმი მთავარი იყო NAIAD-ის დირექტორის, ფაუჩის, განცხადებაში, რომელმაც თქვა, რომ რემდესივირმა შეამცირა გამოჯანმრთელების პერიოდი 15-დან 11 დღემდე, რაც საერთო ჯამში, 31 პროცენტი გაუმჯობესება იყო.

“მონაცემები აჩვენებს, რომ რემდესივირს აქვს მკვეთრი, მნიშვნელოვანი და პოზიტიური ეფექტი გამოჯანმრთელების დროის შემცირების თვალსაზრისით. ეს კი ძალიან მნიშვნელოვანია,” თქვა ფაუჩიმ პრეზიდენტ ტრამპთან, თეთრი სახლის ოვალურ ოფისში. 

სიკვდილობის მაჩვენებელს შორის განსხვავება, რომელიც მედიკამენტის წარმატების კრიტერიუმი იყო თავდაპირველი მოცემულობით, ფაუჩის თქმით, ამჯერად სტატისტიკურად მნიშნელოვანი არ იყო და უმნიშვნელო შემცირებას აჩვენებდა: 11-დან [პლაცებოს ჯგუფში] 8 პროცენტამდე [რემდესივირის ჯგუფში]. მისივე თქმით, კვლევა მალე გამოქვეყნდება.

მედიკამენტის კლინიკური წარმატების მთავარი საზომის ცვლილება, რომელშიც 1 063 პაციენტი იყო ჩართული, ზოგმა ექიმმა გააკრიტიკა. 

“მე მგონია, რომ იფიქრეს, რომ ასე გაიმარჯვებდნენ და შეცვალეს იმ კრიტერიუმით, რომელიც მათი აზრით, მაქსიმალურ წარმატებას მიიღებდა,” თქვა სტივენ ნისენმა, კლივლენდის კლინიკის კარდიოლოგმა და კლინიკური ცდების სპეციალისტმა, რომელსაც არაერთი კლინიკურ კვლევა ჩაუტარებია ამა თუ იმ მედიკამენტზე. “მე თავდაპირველი სამიზნე მირჩევნია. მისი მიღება უფრო რთულია, მაგრამ ის მეტ ღირებულებას ატარებს.” 

“კლინიკიდან ადრე გასვლა კარგი და სასარგებლოა,” თქვა მან. “თუმცა, ეს მნიშვნელოვან გარღვევას ვერ მოახდენს დაავადების მართვაში.”

ნისენმა გაკვირვება გამოხატა იმასთან დაკავშირებით, რომ კვლევის შედეგები ასე ადრე გამოცხადდა, მაშინ, როცა რამდენიმე კვირის შემდეგ უფრო მეტი მონაცემები იქნებოდა, სიკვდილობის სტატისტიკა - უფრო ბევრის მომცემი. 

ფაუჩიმ ახსენა საინტერესო დეტალიც, რომელიც მისი თქმით, ეთიკურობას ეხებოდა: როგორც კი ნათელი გახდა, რომ მედიკამენტი კლინიკაში ყოფნის დროს ამცირებდა, მკვლევრები ვალდებულები იყვნენ ამ ინფორმაციის გამომჟღავნებით იმ პაციენტების წინაშე, რომლებიც პლაცებოს იღებდნენ და რომლებსაც ამ გადაწყვეტილების შემდეგ რემდესივირის მიღების შანსი მიეცათ. 

კვლევა 21 თებერვალს დაიწყო და მისი დიზაინიდან გამომდინარე, მას, მკურნალობიდან მე-15 დღეს, რვა [8] სასურველი შედეგი უნდა გაეზომა. სასურველი შედეგები ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის თებერვლის გაიდლაინებს ემთხვეოდა.  

NAIAD-ის კვლევის სასურველი შედეგების სია სიკვდილობის შემცირებით იწყებოდა და მოსდევდა 5 კატეგორია: ვენტილაციის ან ECMO-ზე მყოფი პაციენტების მდგომარეობის გაუმჯობესება; მაღალი წნევის ჟანგბადით მომარაგების შემცირება; საბაზისო ჟანგბადით უზრუნველყოფის შემცირება; იმ პაციენტების მდგომარეობის გაუმჯობესება, რომლებსაც ჟანგბადი არ სჭირდებოდათ, მაგრამ სჭირდებოდათ მუდმივი მეთვალყურეობა; პაციენტების მდგომარეობა, რომლებსაც არ სჭირდებოდათ სპეციალური ზრუნვა. ბოლო ორი კატეგორა იმ პაციენტებს ფარავდა, რომლებმაც კლინიკები დატოვეს. 

NAIAD-მა ამ კითხვებზე უპასუხა და აღნიშნა, რომ სასურველი შედეგების ნუსხა და პრიორიტეტები დაწყებიდან მერვე კვირას იმიტომ შეიცვალა, რომ მანამდე სამეცნიეროდ ცნობილი გამოჯანმრთელების დრო ნაკლები იყო. კვლევის მიმდინარეობის დროს ეს მაჩვენებელი შეიცვალა და უფრო გახანგრძლივდა იმ პაციენტებში, რომლებიც კრიტიკულად ავად იყვნენ კოვიდ-ინფექციით.

“კვლევის დასაწყისში, ცოტა რამ იყო ცნობილი დაავადების მიმდინარეობის შესახებ. ამიტომ მე-14 დღე იყო გამოჯანმრთელების დღედ გამოცხადებული,” თქვა ინსტიტუტის წარმომადგენელმა. “თუმცა, შემდეგ მიმატებული ცოდნიდან გამომდინარეობდა, პაციენტების გამოჯანმრთელების პერიოდი აშკარგად ბევრად მეტი იყო, ვიდრე იქამდე ცნობილი პერიოდი.”

“NIAID-ის სტატისტიკოსებმა გააკეთეს მოდელი, თუ რა მოხდებოდა, რომ გამოჯანმრთელების ზუსტ დღეს არასწორად ავირჩევდით: ასე გაუმჯობესების  მნიშვნელოვან მაჩვენებელს გამოვტოვებდით, როგორც ერთ-ერთ სასურველ შედეგს. სწორედ ამიტომ შევცვალეთ პირვანდელი  კრიტერიუმები, რომელიც შეცვლილი რეალობის კვალდაკვალ აისახა კვლევაში.”

NIAID-ს თქმით, მკვლევრებს, რომლებმაც სასუველი შედეგების კრიტერიემები შეცვალეს, კვლევის მონაცემებზე ხელი არ მოიუწვდებოდათ. 

გილეადმა არ უპასუხა კითხვას, მიიღო თუ არა მონაწილეობა სასურველი შედეგების ცვლილებაში. 

“NIAID-მა შეცვალა თავდაპირველი სასურველი შედეგები, ვინაიდან კვლევა ბრმა იყო,” აღნიშნა ელექტრონული მეილით პასუხში გილეადის სპიკერმა, რაიან მაკნილიმ. “მთავარი სამიზნეების ცვლილება კი მიმდინარე დისკუსიებსა და დაავადებაზე შეხედულებების ცვლილებასაც უკავშირდება. “ მან დაამატა, რომ სიკვდილობისა და ვენტილაციის შემცირება და სხვა მაჩვენებლები მნიშვნელოვანია; მისივე თქმით, ისინი კვლევის სასურველი შედეგების მეორადი პრიორიტეტების სიაშია და მთელი მონაცემების გამოქვეყნებისთანავე, ისინიც გახდება საჯარო.

კვლევის მთლიანად გამოქვეყნების თარიღი ჯერ-ჯერობით არ გამოცხადებულა. სხვა სამკურნალო საშუალებების არქონის პირობებში, ფაუჩიმ ის მკურნალობის სტანდარტად გამოაცხადა.  ექიმები კი მთლიანი მონაცემების გამოქვეყნებას ელიან. 

ფაუჩის გამოსვლა დაემთხვა მეორე კვლევის გამოქვეყნებას ჟურნალ “ლანცეტში,” რომელიც ჩინელმა მეცნიერებმა ჩაატარეს. საკმარისი პაციენტების არყოლის გამო, ეს კვლევა შეწყდა, თუმცა, არსებული მონაცემების ფარგლებში, რემდესივირმა, პლაცებოსთან შედარებით, სიცოცხლის შენარჩუნების მაჩვენებელი მნიშვნელოვად ვერ გააუმჯობესა.  

ზოგი ექსპერტი კითხვას სვამს კლინიკური სამიზნეების ასეთ ცვლილებაზე. 

“ბევრი საგანგაშო კითხვა ისმის და პასუხებია საჭირო,” თქვა უოლიდ გელადმა, რომელიც პიტსბურგის უნივერსიტეტის სამედიცინო განყოფილების პროფესორია. “განსაკუთრებით მაშინ, როცა ხალხი ამ მედიკამენტს მკურნალობის სტანდარტად აცხადებს და რომლის მხოლოდ ნიუს რელიზი ვნახეთ და რომლის ძირითადი სასურველი შედეგები შეიცვალა. მართლა გამაოგნებელია ეს ყველაფერი.”

ჰენრი დრაისდეილი, ოქსფორდის უნივერსიტეტის პროფესორი და კლინიკური კვლევების გამჭვირვალობის სპეციალისტი, ამბობს, რომ თეთრი სახლის ოვალურ კაბინეტში ფაუჩის განცხადება და კლინიკური კვლევების შედეგების მხოლოდ მოკლედ გამოქვეყნება მნიშვნელოვან კითხვებს აჩენს, რასაც პასუხი მას მერეც უნდა გაეცეს, რაც ეს კვლევა რომელიმე რეფერირებად სამეცინო ჟურნალში გამოქვეყნდება და კვლევასთან დაუკავშირებელი ექსპერტები გამოთქვამენ მასზე მოსაზრებებსა და კომენტარებს. 

დრაისდეილი ერთ-ერთი ავტორია კვლევისა, რომელიც შარშან გამოქვეყნდა და რომელმაც მნიშვნელოვან აკადემიურ ჟურნალებში გამოქვეყნებულ კლინიკურ კვლევებში კვლევის დიზაინის შერჩევის თვალსაზრისით მნიშვნელოვანი დარღვევები გამოავლინა.  

“საგანგაშოა ის ფაქტი, რომ ძალიან მნიშვნელოვანი სასურველი შედეგები შეცვალეს და მეორად პრიორიტეებში გადაიყვანეს,” თქვს დრეისდეილმა. 

NIAID-ის მტკიცება, რომ ექსპერტებს ხელი არ მიუწვდებოდათ მიმდინარე კლინიკურ მონაცემებზე და სასურველი შედეგები ამის მიხედვით არ შეუცვლიათ, საეჭვოა  და უფრო მეტად უნდა მოეფინოს ნათელი.  

მილტონ პაკერი, ბეილორის უნივერსიტეტის სამედიცინო ცენტრის კლინიკური ცდების ხელმძღვანელი, ამბობს, რომ ფაუჩის მონაცემები მიანიშნებს, რომ ორივე ჯგუფში უხეში გამოთვლებით, 95 პაციენტი გარდაიცვალა. მისი თქმით, შესაძლოა, მკვლევრებმა იფიქრეს, რომ ეს საკმარისად მასშტაბური არ იყო და სტატისტიკურად მნიშვნელოვან შედეგს არ იძლეოდა. 

“თუ იცი, რომ დაკვირვევებიდან გამომდინარე, რეალური მონაცემები [სიკვდილობის მაჩვენებელი] არ იქნებოდა სტატისტიკურად ხელმოსაჭიდი, საბოლოო სამიზნის შეცვლა დასაშვებია,” თქვა პაკერმა. 

♦  გუშინ ამერიკის წამლისა და საკვები პროდუქტების ადმინისტრაციამ ახალი კორონავირუსის წინააღმდეგ რემდესივირი საგანგებოდ [emergency use authorization, EUA] დაუშვა. ადმინისტრაციის დასაბუთების ნაწილში წერია, რომ სამეცნიერო მონაცემებსა და საგანგებო რეჟიმით ნებართვის გამოყენების კრიტერიუმებზე დაყრდნობით, ჩაითვალა, რომ რემდესივირი შესაძლოა იყოს ეფექტური ახალი კორონავირუსის სამკურნალოდ; იქიდან გამომდინარეც, რომ არ არსებობს სხვა ადეკვატური, ალტერნატიული და დამტკიცებული სამედიცინო საშუალება ამ სიცოცხლისთვის საშიში ინფექციის წინააღმდეგ, რემდესივირის აქამდე ცნობილი პოტენციური სარგებელი გადასწონის წამლის მიღების პოტენციურ რისკს  - FDA Issues Emergency Use Authorization for Potential COVID-19 Treatment